Koji prehrambeni proizvdi mogu da imaju oznaku ‘’bez glutena’’?
Odgovor koji je Dr Aleksandra Konić Ristić, DSc Pharm uputila obolelima od celijakije na ovo pitanje je sledeći:
‘’Postoje tri osnovna aspekta na problematiku:
1. sama patologija bolesti i šta ona zahteva kada je reč o (dijeto)terapiji- a to je beskompromisna ishrana bez glutena
2. regulativa koja definiše hranu bez glutena
3. analitičke metode na kojima se zasniva merenje sadržaja glutena u namirnicama i osnova su za komplijansu sa regulativom
1. Što se same celijacne bolesti tiče, verovatno ste o tome jako puno pročitali, i možete verovatno ovaj deo i da preskocite, ali ja ću ukratko samo da navedem neke osnovne stvari koje su bitne za dalju priču.
Prvo često se celijacna bolest poistovećuje sa netolerancijom (intolerancijom) na gluten. Čak i u našem Pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda (“Sl. glasnik RS”,br. 45/2010, 27/2011, 50/2012, 21/2015) i 75/2015) u delu 5. koji se odnosi na hranu sa smanjenim sadržajem glutena tj. bez glutena stoji “ Hrana za osobe intolerantne na gluten“, što ima logiku ali o tome ću kasnije…
Međutim, knjiški, netolerancija na neku namirnicu ili sastojak namirnice znači da nakon konzumacije dolazi do pojave pojedinih simptoma, i klasičan primer je recimo intolerancija na laktozu, gde nedostaje enzim koji razgrađuje laktozu u tankom crevu (na galaktozu i glukozu) pa se ona razgrađuje u debelom crevu (od strane bakterija u debelom crevu) nastaju drugi prozivodi, gasovi i to dovodi do nadimanja, bolova i sl. Što se tice glutena ovde bih svrstala netoleranciju na gluten necelijačnog tipa, o kojoj sam pisala u poslednjem broju vaseg magazina, koja nema imunološku komponentu, nema oštećenja crevnog epitela ali ima simptoma (mada se uzrok jos uvek sa sigurnošću ne zna).
Celijakija iako spada generalno u ovu kategoriju (konzumacija glutena dovodi do pojedinih simptoma pre svega u gastro-intestinalnom traktu) mnogo je ozbiljnije stanje. Ona ima imunološku osnovu, ali nije klasična alergija (bar ne IgE tipa). A to – ima imunološku osnovu znači da naš organizam, i to ćelije imunskog sistema reaguju na prisustvo glutena u crevima. Ključnu ulogu ima imunski sistem u sluzokoži. Naš organizam ima fantastične mehanizme da se odbrani od svega iz spoljašnje sredine što moze da mu naudi, a sa tim jedinjenima stupa u kontakt preko kože i sluzokože a organizam se brani imunoglobulinima – takozvanim antitelima i dalje ćelijama koje direktno uništavaju opasna jedinjenja jer prepoznaju te kompleske sa antitelima. Znači, organizam prepoznaje strane supstance – stvara ta antitela koja se specifično vezuju za njih i takve komplekse druge ćelije uništavaju, antitela su bitna za specifičnost odgovora – da se uništi samo ono što je opasno a ne i ono što nije (prvenstveno da se ne oštete ćelije našeg organizma). Tih antitela ima više klasa, A, E, G, M. Antitela (imunoglobulini) tipa A su zaštita naše mukoze (sluzokože), znači da ih ćelije u sluzokoži sekretuju u unutrasnjost organa koje pokriva sluzokoža, creva, u usnu šupljinu, vaginu, i sl, ima ih u majcčnom mleku. Osnovna uloga im je da reaguju sa bakterijama i da spreče da one prodru u naš organizam kroz mukozu, ali će reagovati i sa drugim potencijalno toksičnim proteinima. Kad se vežu za proteine, takve komplekse prepoznaju ćelije koje ih neutrališu ili uništavaju…
Istovremeno, postoji nešto što se zove oralna tolerancija, tolerancija na proteine koje unosimo hranom, selekcija na šta ce se razviti ovakav odgovor a na šta neće, i generalno na proteine koji su sastavni deo hrane kod većine ljudi se razvija takozvana oralna tolerancija, te ih organizam ne prepoznaje kao strane molekule i ne produkuje antitela i dalji odgovor. Naravno, ovo je problem kod osoba sa celijakijom, oralna tolerancija se nije odigrala na odgovarajući nacčn a razlog je višestruk i zavisi od prirode proteina i genetike:
– priroda samog proteina (glutena) koji nije tako podložan delovanju enzima koji razgrađuju proteine u želucu i tankom crevu, proteaze, pa delovi glutena nepotpuno razgrađeni dolaze u kontakt sa sluzokožom i dolazi do reakcije sa imunskim sistemom. Prvo u crevima postoji enzim tkivna transglutaminaza koja ima veliku sposobnost da veže te veće, samo delimično razgrađene frakcije glutena da ih obradi, i kompleks frakcija glutena i tkivne transglutaminaze je signal za sekreciju antitela klase A (na delove glijedina ili na deo takve tkivne transglutaminaze) i ona se vezuju za taj kompleks i dalje se taj kompleks prezentuje drugim tkz. citotoksičnim ćelijama čija je uloga da ih uništi. Ali način na koji to rade, da li će doći do tolerancije ili ne, i kakve će biti posledice tog procesa zavisi mnogo od genetike, koja određuje tip tih ćelija i način na koje će one funkcionisati, jer u pojedinim slučajevima (čestih kod celijakičara) zbog specifičnog profila tih ćelija ne razvije se tolerancija već veoma burna rekacija u kojoj stradaju normalne ćelije sluzokože creva. E to je ta najopasnija karakteristika celijakije tkz. autoimuna komponenta (autoimunost znači da imunski sistem koji je napravljen da unistava strane proteine unistava proteine naših ćelija i same ćelije). Ovo oštećenje crevne sluzokože na kraju je osnovni uzrok najvećeg broja komplikacija celijačne bolesti jer crevna sluzokoža gubi osnovnu funkciju – da apsorbuje proteine, masti, ugljene hidrate, vitamine, minerale, sve ono što je neophodno za život.
Uzgred ovaj mehanizam objašnjava i različite oblike netolerancije na gluten:
– netolerancija na gluten bez imunske komponente – nedovoljno svareni proteini uvek su problem jer se onda spuštaju u kolon gde ih bakterije creva dalje razgrađuju ali uvek nastaju gasovi, toksične materije, nadutost, bolovi, nekomfor i slično (kao kod proteina leguminoza recimo)
– antitela na gluten (glijadin) ili tkivnu transglutaminazu IgA tipa se javljaju u serumu ali nema ostecenja sluzokože, znači ova kaskada je zaustavljena pre uključivanja citotoksicnih ćelija, ovo je retko kod genetski predisponiranih osoba i nije garancija da se u nekom trenutku neće razviti i ćelijski odgovor (uzgred smatra se da i ako nema neki direktni uticaj na zdravlje svaka uzburkanost imunskog sistema daje veći rizik za nastanak malignih bolesti limfnog sistema jer su te ćelije koje stvaraju antitela non stop aktivne pa samim tim i podložnije delovanju nekih karcinogena) – diskutabilno da li se ovo podvodi pod celijačnu bolest ali sam mišljenja da predstavlja rizik za nastanak bolesti
– ima antitela na tkivnu transglutaminazu i oštećenja ali nema antiglijadinskih antitela ….danas se smatra da je problem taj što se antitela u stvari javljaju na deaminovani oblik glijadina nakon reakcije sa tkivnom transglutaminazom, pa je test samo na glijadin u dijagnostici zamenjen testom na deaminovani glijadin i u tom slučaju se uglavnom prate antitela na tkivnu transglutaminazu – ovo antitela se i koriste u rutinskoj dijagnostici celijakije a i kao parametar kojim se prati stanje pacijenata (nije preporučljivo raditi biopsiju radi praćenja)
– oštecenje mukoze praćeno karakterističnom histopatologijom…najozbiljniji slučaj – ključni dokaz pri dijagnostici
– genetska ispitivanja, ukazuju na rizik i u kombinaciji sa drugim pokazateljima potvrđuju dijagnozu
– i na kraju kao posledica stanje organizma nastalo kao posledica tog oštećenja i malapsorpcije
U svakom slučaju jedina terapija je dijeta bez glutena. Ali osnovno pitanje koje je ovde značajno jeste šta je to dijeta bez glutena, šta kaže regulativa, kako su definisane granice, koliko glutena svaka osoba može da toleriše i da li može…Odavde iznosim svoje licno neformalno mišljenje.
2. Kao što znate evropska regulativa definiše hranu bez glutena kao hranu koja sadrži jednako ili manje od 20 ppm (mg/kg) glutena u obliku u kom se prodaje krajnjem potrošaču.!!!, ovo je preuzeto i u našoj regulativi, od 2012. isti zahtevi važe i u Kanadi a 2014. godine iste kriterijume je usvojila i FDA SAD (onaj deo sa smanjenim sadržajem glutena ne bih ni da pominjem jer po mom misljenju važi za sve osobe netolerantne na gluten ali ne i na celijakičare). Opet neke druge zemlje imaju čak i strože kriterijume, recimo u Argentini limit za hranu bez glutena je 10 ppm a najstrože kriterijume imaju Australija i Novi Zeland gde namirnice da bi imale pravo na izjavu „bez glutena“ ne smeju da sadrže detektabilne količine glutena…
Ovde će svako da postavi pitanje kako se do granice od 20 ppm uopšte došlo, koliko stvarno glutena svako od osoba sa celijakijom može da podnese a da nema neželjenih efekata na zdravlje, zašto regulativa ne zahteva nula sadržaja glutena. Pratila sam procese donošenja ovih regulativa i prenosim vam kako se do toga došlo, a sve se zasniva na proceni rizika i tehničkim ograničenjima tj.:
– u svakom procesu se navodi da se pošlo od osnovnog načela „no harm“ ili ti da ne naudi celijačnim bolesnicima. Ovde se navode studije koje su ispitivale uticaj unosa odredjenih količina glutena i ishoda zavisno od toga šta se pratilo, rezultati su različiti, ali generalno uzeto je da je 10 mg glutena dnevno neka bezbedna doza a eksperti su procenili da uzimajući u obzir unos različitih namirnica to odgovara prosečnom sadržaju u svim namirnicama od 20 ppm. To je opet ističem procena rizika. Na nju su uticala i mišljenja da ako se smanji na manje od 20 ppm, sa kojom je pretpostavljeno da nema rizika za zdravlje, proizvodi dostupni celijakičarima ce biti mnogo manje dostupni, čime će se smanjiti kvalitet njihove ishrane i samim tim kompromitovati zdravlje. Na osobama sa celijakijom je po mom mišljenju preostali deo rizika, da se trude da koriste što sigurnije proizvode, sa što manjim sadržajem glutena, kako bi njegov dnevni unos glutena u mg držali na najmanjoj mogućoj vrednosti. Ovo je praktično i moj odgovor na vaše pitanje, da začini i ostale namirnice koje se dodaju u manjim količinama imaju svakako manji uticaj na količinu koja se unosi (u mg) ali se sve sabira i taj konačan unos treba da bude što manji, tj. minimalan, pa je stoga dobra strategija birati proizvode sa što manjim sadržajem u ppm. I važno – osoba sa celijakijom ne podnosi 20 ppm po danu ona podnosi određene količine glutena u mg, a procenjeno je da se to obezbeđuje unosom namirnica sa 20 ppm. Postoji prag osetljivosti, rezultati studija (koje imaju ograničen broj ispitanika) ukazuju na neke konkretne cifre kod tih ispitanika, ne i koliko je to kod vašeg deteta, ja bih išla na što manje to bolje za svaki od dostupnih proizvoda. Mislim da Udruženje vodi računa o tome i da sve rezultate bez obzira da li se radi o komercijalnom testiranju koje sprovode sami proizvođači ili o kontroli koju sprovodi samo Udruženje, stavljaju na uvid samim članovima u tačnim brojkama (iako to regulativa ne zahteva), dajući mogućnost da članovi samo procene rizik i po mogućstvu izaberu one sa sadržajem ispod 5 ppm, kao najmanjoj merljivoj količini, kao i o održivosti tog sadržaja tokom određenog perioda…
– drugi deo na koji se obraćala pažnja pri donošenju regulative se odnosi na metode koje su dostupne za merenje sadžaja glutena, čak se na jednom mestu navodi kao obrazloženje ovog limita, da nije moguće izmeriti sadržaj manji od 20 ppm. To u svakom slučaju nije tačno, veliki napredak je napravljen u analitici sadržaja glutena i jedna od najčešće primenljivanih metoda je ELISA metoda proizvođaca R-Biofarm (http://www.r-biopharm.com/products/food-feed-analysis/allergens/gliadin-gluten/item/ridascreen-gliadin) koja se zasniva na reakciji izmedju glijadina i antitela koje prepoznaje glijadin (znači mehanizam je identičan onom koji se dešava u crevima) a važno je da ona koristi antitelo koje će prepoznati taj najmanji segment molekula glijadina koji je odgovoran za toksična delovanja, i to istovremeno ne samo za glijadin već i za druge toksične prolamine, pa je 100% efikasan, a osetljivost mu je kao što ćete videti takva da sa sigurnošću može da izmeri 5 ppm glutena, to je tkz. limit kvantifikacije. Zato su rezultati koje dobijate od Udruženja uglavnom manje od 5 ppm, što praktično znači da postoji verovatnoća da nema glutena ali tek sa više od 5 može da se tačno izrazi u ppm.
A kad je reč o riziku koji celijakičari preuzimaju bilo bi dobro da regulativa diktira i da se navodi sadržaj pored znaka ili izjave, jer samo u tom slučaju osoba može da preuzme rizik i bira proizvode iste grupe sa najmanjim sadržajem glutena. Koliko će se to ustaliti kao praksa videćemo…ali kao što sam rekla srećom imate te podatke preko Udruženja za ono što je prošlo „kroz njihove ruke“.
Ovde je veoma bitno i uzorkovanje proizvoda koji se testiraju, jer pravilnik kaže da sadržaj treba da bude 20 ppm (mg/kg) glutena u obliku u kom se prodaje krajnjem potrošaču.!!!, a ovde ne treba uzimati u obzir samo pakovanje, već i proizvod dostupan na mestu sa koga osoba kupuje…jer je dobro poznato da do kontaminacije ne dolazi samo u procesu proizvodnje vec i u transportu, skladištenju u magacinima ili na rafovima. Od ključnog značaja je u tom smislu inicijativa Udruženja da se periodično testiraju proizvodi uzorkovani na samim prodajnim mestima ( ne oni koje proizvođač donese na analizu) da bi se utvrdio potencijalni rizik od kontaminacije u delu lanca posle izlaska iz fabrike i ukazalo na to proizvođačima…
Moj odgovor je bio opširan ali nadam se da sam bar delimično odgovorila na vaša pitanja, nisam sigurna koliko sam vam pomogla ili su nedoumice šta izabrati još veće. U svakom slučaju stojim vam na raspolaganju za svako pitanje koje imate ako sam u mogućnosti da na njega odgovorim.’’
Dr Aleksandra Konić Ristić, DSc Pharm
Centre of Research Excellence in Nutrition and Metabolism
Institute for Medical Research, University of Belgrade, Serbia