Prof. dr Željko Mijušković
Klinika za kožne i polne bolesti, Medicinski fakultet, Vojnomedicinska akademija, Beograd
Dermatitis herpetiformis (DH) je autoimunska inflamatorna bolest kože, kutana manifestacija celijakije.
Bolest je 1884. godine prvi opisao Prof. Louis Adolphus Duhring sa Univerziteta Pensilvanija, a 1888. godine Prof. Louis-Anne-Jean Brocq opisao je pacijente sa veoma sličnim promenama i nazvao je oboljenje „dermatite polymorphe prurigineuse“. Povezanost DH i poremećaja u crevima prvi je opisao Marks 1966. godine. Fry i sar. i Shuster i sar. su 1968. godine identifikovali poremećaj u crevima kao gluten-senzitivnu enteropatiju, dok su tek 2002. godine Sárdy i sar. identifikovali epidermnu transglutaminazu (TG3) kao glavni autoantigen DH.
Prevalencija je 10-75 bolesnika na 100.000 stanovnika. Javlja se češće kod osoba severnoevropskog porekla, a retko osoba azijskog ili afričkog porekla. DH je najčešći u Finskoj, Irskoj i Švedskoj, i to češće kod osoba muškog pola od 1,1 : 1 do 1,5 : 1. Može se manifestovati u bilo kom životnom dobu, ali najčešće od II do IV decenije života.
U etiopatogenezi bolesti glavnu ulogu ima gluten. To je protein prisutan u biljkama vrste Triticeae – ječam, raž i pšenica. Kod DH postoji autoimunska preosetljivost na gluten, mešavinu prolaminskih peptida (gliadini, hordeini, sekalini i avenini) iz žitarica pšenice, raži, ječma i hibrida ovih žitarica (kamut, spelta, tritikale), ali ne i ovasa. Gliadin predstavlja frakciju glutena rastvorljivu u alkoholu i u ovim zrnima je supstrat za tkivnu transglutaminazu (TTG). Glijadini se takođe mogu naći u pirinču, kukuruzu, zobi i heljdi, ali se oni dobro tolerišu. Manje od 10% pacijenata pokazuje simptome nadimanja, dijareje ili malapsorpcije. Blaga steatoreja i znaci malapsorpcije (sniženo gvožđe i folati) mogu se videti kod 20-30% bolesnika. U biopsiji tankog creva, više od 90% pacijenata sa DH ima neki stepen enteropatije. Dve trećine pacijenata ima atrofiju resica otkrivenu nakon crevne biopsije. Manifestuje se od minimalne infiltracije lamine proprie od strane limfocita (sa normalnim resicama), do minimalne atrofije jejunuma sa intraepitelnim limfocitnim infiltratom, do potpune atrofije vilusa tankog creva. Presotala trećina pokazuje povećan broj TCR γδ+ intraepitelnih T limfocita. I DH i celijakija povezani su sa povećanom ekspresijom HLA-DQ2/DQ8 haplotipova, dok monozigotni blizanci mogu imati DH, celijakiju i/ili glutensku enteropatiju sa promenljivom simptomatologijom.
Dijagnoza se postavlja patohistološkim i imunofluorescentnim pregledom isečka kože, i imunofluorescentnim pregledom seruma. U patohistološkom nalazu vidi se subepidermalni rascep, infiltracija papila derma neutrofilima i eozinofilima, dok su papile derma edematozne. Direktni imunofluorescentni pregled kože je senzitivnija metoda u odnosu na patohistološki pregled, i u njemu se mogu naći IgA zrnasti depoziti u vrhovima papila derma i ponekad u zoni bazalni membrane. Pregledom seruma mogu se naći anti-TG2 i anti-TG3 antitela, antiendomizijumska antitela (60-90%), dok antiglijadinska antitela nisu primarni test za postavljanje dijagnoze.
DH ima simetričnu distribuciju i najčešće se manifestuje na laktovima, kolenima, ekstenzornim stranama
podlaktica, na leđima i gluteusu. Primarne lezije mogu biti raznolike, urtikarijalni plakovi, papule i vezikule. Intenzivan svrab dovodi do sekundarnih ekskorijacija i stvaranja krusti. Retko se javlja na licu, isključivo kao makule, kao i hemoragične akralne makule (obično palmoplantarne).
Prilikom postavljanja dijagnoze, treba napraviti razliku u odnosu na druge autoimunske bulozne bolesti: linearna IgA bulozna dermatoza, bulozni pemfigoid, anti-laminin γ1 pemfigoid (ranije anti-p200 pemfigoid), stečenu buloznu epidermolizu, bulozni sistemski eritemski lupus, herpetiformni pemfigus, IgA pemfigus. Takođe, brojne neautoimunske bolesti: atopijski dermatitis i drugi ekcemi, multipli folikulitis, nodularni ili subakutni prurigo, skabijes, reakcija na ubod i ujed insekata (papulozna urtikarija, strophulus) mogu ponekad podsećati na DH. Kod pacijenata sa DH treba uraditi pregled na pridružene bolesti kao što su: Addisonova bolest, vitiligo, diabetes mellitus, alopecia areata, oboljenja štitne žlezde i druge autoimunske bolesti.
U lečenju pacijenata sa DH neophodno je sprovoditi dijetu bez glutena (< 20 mg/kg glutena, “very low gluten“ proizvodi (<100 mg/kg) nisu pogodni). Nije dozvoljeno konzumiranje pšenice, raži, ječma, tritikalea, khorasan pšenice (kamut), tj. hleb, testenine, peciva, pića od žitarica (npr. pivo), i potrebno je
izbegavati morske plodove u ishrani. Savetuje se pregled nutricioniste i suplementacija gvožđem, folatima, vitaminima D i B12 ukoliko se razvije deficijencija. Sprovođenje dijete bez glutena smanjuje rizik za razvoj limfoma. Lek izbora u lečenju DH je Dapson® (diamino-difenil sulfon) u dozi od 50 do 200 mg/dan. Pre početka uvođenja ovog leka potrebno je odrediti aktivnost enzima glukozo-6-fosfat dehidrogenaze. Ovaj lek je kontraindikovan kod akutne porfirije, teške anemije, kardiopulmonalnih bolesnika i spada u kategoriju C lekova (ne preporučuje se tokom trudnoće i dojenja). Ukoliko je Dapson kontraindikovan ili pacijent ima neželjene reakcije, u terapiju se može uključiti sulfapiridin u dozi od 2 do 3 g/dan i/ili sistemski kortikosteroidi.
Kada se uspostavi kontrola bolesti, pacijent se može kontolisati na 6 meseci, a posle isključivanja leka jednom godišnje. Oko 20% pacijenta razvije imunotoleranciju i može se vratiti na normalnu ishranu. Sprovođenje adekvatne dijete duže od 5 godina smanjuje verovatnoću razvoja limfoma. U proceni pridržavanja propisane dijete od pomoći je prisustvo ili odsustvo promena na koži i određivanje antitela u serumu (antiglijadinska, antiendomizijumska, anti-TG2).
Važno
- DH je hronična, bulozna, dermatoza
- Udružena je sa gluten-senzitivnom enteropatijom
- Početak bolesti je najčešće u 2. i 4. deceniji života
- Muškarci nešto češće obolevaju u odnosu na žene
- Prisutan je intenzivan svrab
- Na koži su prisutne simetrične lezije, bez zahvatanja sluzokoža
- U direktnom imunofluorescentnom pregledu kože vide se IgA zrnasti depoziti u papilama derma