Celijačna bolest (CB) ili glutenska enteropatija je hronična autoimuna bolest koja se javlja u 1% populacije, a karakteriše je doživotna nepodnošljivost glutena. Poremećeni imunološki odgovor koji nastaje kod unosa glutena u organizam osoba sa genetskom predispozicijom je trajnog karaktera i ne može se izlečiti privremenim izostavljanjem glutena iz ishrane.
Gluten je heterogena mešavina protein glijadina i glutelina u pšenici, raži i ječmu. Ima specifična viskozna i elastična svojstva koja omogućavaju postizanje jedinstvene teksture i ukusa testa koje se priprema od pšeničnog brašna. Upravo su ta svojstva glutena razlog za njegovu široku upotrebu u prehrambenoj industriji.
Gluten nije samo univerzalan sastojak hleba, kolača i testenina nego je i često skriveni sastojak industrijski pripremljenih supa, umaka, slatkiša i suhomesnatih proizvoda. Stoga je unos glutena u ishrani zapadnih populacija visok i iznosi i više od 15-20 grama/dan. Najznačajnije aminokiseline koje čine gluten su glutamin (30%) i prolin (10%). Na temelju visokog sadržaja glutamina, gluten je bogat azotom koji je neophodan za klijanje semena, a visoki sadržaj prolina čini gluten otpornim na degradaciju gastrointestinalnim enzimima i tako omogućava da veliki glutenski peptidi dopru do površine sluznice i pospeše razvoj upalne i imunološke reakcije.
Hronična malapsorpcija hranljivih materija u oštećenom tankom crevu remeti normalan rast i razvoj dece što rezultira slabim napredovanjem ili zaostajanjem u težini, niskim rastom, kašnjenjem puberteta i poremećenom denticijom. Pored upadljivog smanjenja masnog i mišićnog tkiva, većina dece su malokrvna, a u najtežim slučajevima i otečena. Anemija je uzrokovana nedostatkom gvoždja i drugih hranljivih materija neophodnih za normalnu produkciju crvenih krvnih zrnaca, dok su edemi posledica deficita belančevina krvi.
Međutim, malo ima podataka o stepenu kliničkog oporavka sa ubrzanjem rasta i razvoja i da li pacijenti sa celijačnom bolešću mogu dostići svoje normalno razvijene vršnjake.
Statistički podaci koje sam obradila u Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu, petogodišnjim praćenjem dali su sledeće rezultate:
U studiji bilo je uključeno 30 dece sa potvrđenom dijagnozom celijačne bolesti od čega je 12 dečaka i 18 devojčica. Prosečan uzrast dece u trenutku postavljanja dijagnoze celijačne bolesti bio је 57 ± 31 (min 9- max 144) meseci, dok je prosečan period praćenja obolele dece (to jest lečenja ishranom bez glutena) iznosio 61,87 ± 46,97 (min 12- max 184) meseci. Praćeni su objektivni parametri stepena rasta i razvoja kao što su telesna masa, telesna visina, BMI i stepen hronične malapsorpcije u vidu nivoa hemoglobina ispitivane populacije dece. Prikazane su vrednosti navedenih parametara u vreme postavljanja dijagnoze i nakon 5-to godišnjeg perioda ishrane bez glutena.
Prosečna telesna masa pre otpočete bezglutenske dijete iznosila je 11,3kg, da bi na poslednjem kontrolnom pregledu bila 28,9kg. Prosečna telesna visina pre uvedene dijete bez glutena iznosila je 85,5cm, da bi uvođenjem pomenute dijete posle petogodišnjeg praćenja dostignuta visina iznosila 124,4cm.
Prosečna vrednost BMI pre uvedene bezglutenske dijete iznosila je 14,9 kg/m2 da bi se ishranom bez glutena vrednost BMI povećala na 17,3kg/m2
Srednja vrednost Hemoglobina (Hg) pre započinjanja bezglutenske ishrane bila je 108,4g/l da bi na ishrani bez glutena srednja vrednost iznosila 130,8g/l.
Rezultati jasno ukazuju da deca sa celijačnom bolešću pridržavanjem ishrane bez glutena u srednjeročnom periodu praćenja (period od 5 godina) značajno ubrzavaju rast i razvoj, tako da obolela deca posle 5 godina na ishrani bez glutena dostižu svoje prosečne zdrave vršnjake (60,8 percentil za telesnu težinu i 58,9 percentil za telesnu visinu) za kojima su značajno zaostajali u vreme postavljanja dijagnoze (24,2 percentil za telesnu težinu i 42 percentil za telesnu visinu).
Kada govorimo o stepenu uhranjenosti dece sa celijačnom bolešću prema standardima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), uočava se iz prikazanih rezultata da je 60% (18/30) dece sa CB u trenutku postavljanja dijagnoze bilo pothranjeno, i da se nakon srednjeročnog (petogodišnjeg) praćenja (tj. lečenja ishranom bez glutena) smanjila učestalost pothranjenosti za hronološki uzrast u trenutku postavljanja dijagnoze i nakon lečenja ishranom 4,5 puta tako da je samo 13,3% (4/30) dece ostalo nedovoljno uhranjeno prema stndardima SZO. U isto vreme broj normalno uhranjene dece sa CB se povećao sa 36,7% (11/30) na 56,7% (17/30). Zabeležen je i zabrinjavajući trend da se ishranom bez glutena registruje povećanje broja dece sa CB koja imaju prekomernu telesnu masu sa 3,3% (1/30) na 30% (9/30).
Sumarno, rezultati jasno pokazuju da samo 13,3% dece sa CB posle ishrane bez glutena ostaje pothranjeno, ali se istovremeno beleži i značajan porast broja dece sa prekomernom telesnom masom 30%. Broj dece sa CB koja imaju nizak rast se značajno smanjuje sa 40% (12/30) do 23,3% (7/30), dok veći broj dece dostiže normalan (70%) ili čak visok (6,7%) rast.
Upoređivanje rezultata praćenja telesne mase i visine dece sa CB ukazuje da deca pre postavljanja dijagnoza CB značajnije zaostaju u telesnoj masi u odnosu na visinu, ali da se ishranom bez glutena postiže značajniji oporavak u telesnoj masi nego u visini.
Evidentno je da naša deca sa CB na ishrani bez glutena razvijaju sklonost ka pojavi prekomerne telesne mase i gojaznosti. Nedostatak podataka o navikama u ishrani i dnevnih aktivnosti onemogućava otkrivanje potencijalnih uzroka povećane učestalosti gojaznosti kod dece sa CB nakon uvođenja ishrane bez glutena.
Zaključno, brojne studije preporučuju kontinuirano praćenje i obavezno savetovanje sa dijetetičarem radi postizanja optimalih efekata lečenja pacijenata sa CB.
Ograničenja našeg ispitivanja su retrospektivna analiza i nedostatak procene adekvatnosti kalorijskog i nutritivnog unosa kao i nivoa fizičke aktivnosti. Prospektivno praćenje bi poboljšalo sagledavanje brzine i stepena kliničkog oporavka dece sa CB na ishrani bez glutena. Analiza svakodnevne ishrane, pre svega kalorijskog unosa i kvaliteta nutritijenata, bi pomogla u razlučivanju razloga perzistiranja pothranjenosti i nutritivnih deficita ili pojave gojaznosti kod dece na ishrani bez glutena. Procena nivoa fizičke aktivnosti uz poznavanje kalorijskog unosa, bi verovatno imali presudan značaj u sagledavanju uzroka povećane sklonosti ka gojaznosti kod dece sa CB i ishrani bez glutena.
Dodatna ograničenja ove studije su ograničen broj i uzrasna selekcija obolele dece sa CB. Takođe ograničenje predstavlja i analiza rezultata iz samo jednog referentnog pedijatrijskog centra, što se može prevazići uključivanjem više centara iz naše zemlje i okruženja u multicentričnu studiju sa standardizovanim protokolom ispitivanja i praćenja.
Specijalista strukovni nutricionista dijetetičar
Snežana Živković
Univerzitetska dečja klinika Beograd