Novi pogledi na celijakiju

Najnovija saznanja pokazuju da celijakija nije bolest samo tankog creva već da zahvata i različite organe i organske sisteme. Zato savremena definicija celijakije glasi: Celijakija je imunsko uslovljena  sistemska bolest, koja nastaje kao posledica konzumiranja glutena i srodnih proteina, javlja se kao kombinacija raznovrsnih kliničkih simptoma i znakova, prisutnošću serumskih antitela tipičnih za celijakiju, genetskim zapisom HLA DQ2 i DQ8 i različitnim stepenom enteropatije.

Dugo vremena se smatralo da se celijakija pojavljuje samo u dečjoj dobi, u dece sa plavim očima i plavom kosom kao tipičnim fenotipom celijakije. Tipična klinička slika bolesti sa dugotrajnim, hroničnim prolivom, slabim napredovanjem i velikim meteorističnim trbuhom poznata je više od 100 godina, a neželjeni efekat proteina nekih žita naročito pšenice, raži i ječma spoznajemo  od 1950 godine kada je holandski pedijatar van Dicke dokazao da su ta žita toksična za osobe sa celijakijom.

Upotrebom sve boljih dijagnostičkih metoda a verovatno i zbog sve veće količine znanja stručne javnosti, postepeno se pokazalo da se radi o sistemskoj bolesti, koju na podlozi kliničke slike možemo podeliti u dve grupe:

simptomatsku celijakiju, koja se pojavljuje sa simptomima i znakovima od strane probavnog trakta (dugotrajni proliv, bolovi u stomaku, nadutost,  hronična opstipacija i drugo) ali i sa ekstra-intestinalnim simptomima i znakovima kao što su anemija, nenapredovanje, niski rast, kasni pubertet, osteoporoza, hepetiformni dermatitis, oštećenja zubne gleđi,  neurološki poremećaji itd.

asimptomatsku ili „tihu“ celijakiju u kojoj otkrivamo prisutnost za celijakiju karakterističnih antitela, karakteristični genetski HLA profil i enteropatiju te latentnu i potencijalnu celijakiju.

Danas se ocjenjuje da je prevalencija celijakije u Europi 1/100, što znači da je celijakija jedna od najčešćih hroničnih bolesti uopšte. Već duže vremena znamo da celijakija nije bolest dečje dobi nego da se pojavljuje u bilo kojoj starosti i da je čak mnogo češća u odrasloj dobi i starosti.

Zanimljivo je da se bolest u odrasloj dobi obično ne pojavljuje sa tipičnim kliničkim znaacima  nego su mnogo češći ekstraintestinalni simptomi a česte su i komplikacije bolesti. Nepravilno lečena celijakija može uzrokovati različite komplikacije na različitim organima i organskim sistemima. Tako je na primjer vrlo česta pojava drugih autoimunskih bolesti na primjer štitnjače i jetre, vrlo neugodni su osteoporoza, neurološki poremećaji, različiti hematološki poremećaji, naročito teške anemije, ginekološki poremećaji, a susrećemo se i sa psihijatrijskim bolestima. Najopasnija komplikacija je bez sumnje razvoj malignih bolesti, naročito malignog limfoma tankog creva.

Celijakija se češće pojavljuje u nekim rizičnim grupama ljudi kao što su najbliži članovi  porodice, osobe sa kromosomskim bolestima (sindromima Down, Turner, Williams), šećerna bolest tip I i autoimunskim tiroiditisom sa nedostatkom  imunoglobulina A.

Zbog visoke prevalencije celijakije koja se može pojaviti sa vrlo ozbiljnom kliničkom slikom i zbog mogućnosti razvoja teških komplikacija bolesti, celijakiju moramo aktivno tražiti i otkrivati. Pri aktivnom otkrivanju celijakije smo do nedavno upotrebljavali dijagnostičke kriterijume  Evropskog udruženja za dečju gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) koja se zasniva na dokazivanju reverzibilnog oštećenja sluznice tankog creva kao posledice konzumiranja glutena.

Sve bolji serološki testovi i dostupnost genetskog testiranja kao i iskustva koja su nastala u zadnjih 20-ak godina upotrebom revidiranih kriterijuma  iz 1990 godine, pokazala su, da među evropskim pedijatrima gastroenterolozima koji se bave celijakijom postoji želja po novoj reviziji kriterijuma  za diagnostikovanje celijakije. Prevladalo je naime mišljenje da bi kod nekih bolesnika mogli neinvazivnim metodama vrlo dobro oceniti nivo enteropatije. Što bi značilo da kod tih bolesnika biopsija sluznice tankog creva  uopšte nije potrebna. Takav pristup može smanjiti invazivnost diagnostičkog postupka a ujedno osetljivost i specifičnost neinvazivnih testova ne smanjuje verodostojnost pri diagnostikoanju  celijakije.

Diagnostički testovi

Pri postavljanju diagnoze celijakije temeljnu vrednost imaju specifični testovi koji se  rutinski upotrebljavaju  u svim većim centrima koji se bave celijakijom.

Danas glavnu ulogu ima  upotreba specifičnih antitela odnosno seroloških markera za celijakiju. Vodeću ulogu među njima imaju IgA anti-transglutaminska antitela. Test je vrlo osetljiv i visoko specifičan. Uglavnom se tTG antitela otkrivaju metodom ELISA a na tržištu je sve više različitih komercijalnih testova koji baziraju na rekombinantnoj humanoj tkivnoj transglutaminazi.

Antiendomizijalna antitela EMA su isto tako izvanredno specifična i osetljiva. Većina centara pri dokazivanju EMA klasa IgA upotrebljava kao antigen rezove jednjaka primata (majmuna) ili rezove humane pupčane vrpce. Fluorescentnom mikroskopijom se pokaže fino zamrežena struktura koja dokazuje prisutnost antitela. Antitela protiv deamidiranom gliadinskom peptidu (DGP) dokazujemo komercijalnim testovima ELISA ali nemaju dijagnostične prednosti nad  tTG i EMA. Dokazivanje prisutnosti antigliadinskih antitela AGA je u kliničkoj praksi zbog njihove slabe specifičnosti opušteno.

Od 2005 godine kad su prvi put bili objavljeni rezultati o brzom testu ili POC testu (eng. point of care) za dokazivanje anti-transglutaminskih antitela je popularnost ovog testa izvanredno porasla. Tom metodom otkrivamo specifičnu tTG u uzorku kapilarne krvi a rezultate očitamo u 5- 10 minuta. Tako možemo brzo postaviti indikaciju za biopsiju i izbjeći nepotrebno čekanje na nalaze seroloških testova.

Genetski testovi

Zajednička karakteristika svih bolesnika sa celijakijom je genetska predispozicija za razvoj bolesti. Da je bolest genetsko uslovljena pokazala su  porodična  istraživanja i istraživanja na blizancima. Najbolje je istražena povezanost celijakije sa nekim HLA (eng. Human leukocyte antigen) alelima, kodiranim na 6. kromosomu. U Europi je najčešći predisponirajući genetski faktor za celijakiju HLA DQ2 heterodimer. Približno 90 % bolesnika sa celijakijom nosi ovaj zapis, a preostalih 10 % HLA DQ8. Bolesnici koji ne nose ove zapise susrećemo veoma retko.

Biopsija tankog cijeva (duodenuma)

Biopsija tankog creva kao dokaz karakterističnih histoloških promena predstavlja temelj, zlatno pravilo, koje je postavilo društvo ESPGHAN. Histološke promene sluznice sluznice tankog creva se klasifikuju  po Marsh-u, koji te promene deli u 4 tipična stepena gde zadnji stepen predstavlja najtipičniju promenu odnosno atrofiju crevnih resica, hiperplaziju kripti i bogatu infiltraciju crevnog epitela sa intraepitelijskim limfocitima.

Diagnostički kriterijumi  za celijakiju

Klasični kriterijumi  iz 1970 godine temeljile se na biopsiji sluznice tankog creva i zahtevali su najmanje tri biopsije.

Po revidiranim kriterijiumima  iz 1990 godine biopsija sluznice tankog creva je još uvek zlatni standard samo što je dovoljna jedna biopsija (početna).

Novi kriterijumi  ESPGHAN-a za diagnostikovanje  celijakije kod  dece i adolescenata objavljeni (januar 2012) donose važne promene u definiciji i diagnostičkom postupku. Na podlozi tih kriterijuma  razlikujemo dve grupe dece i adolescenata kod  kojih moramo otkrivati i tražiti celijakiju. To su:

deca i adolescenti sa zdravstvenim problemima (hronični i ponavljajući prolivi, zaostajanje u razvoju, gubitak telesne težine, niski rast, kasniji pubertet, amenoreja, povraćanje, hronični bolovi u stomaku, meteorizam, opstipacija, hronični zamor, anemija, afte u ustima, patološke frakture kostiju, osteopenija i osteoporoza, patološke vrednosti enzima jetre, kožne promene-dermatitis herpetiformis)

deca i adolescenti koji spadaju u rizičnu grupu  za razvoj celijakije (u ovoj grupi su najbliži članovi porodice  osobe sa celijakijom, bolesnici sa šećernom bolešću tip I, bolesnici sa sindromima Down, Turner, Williams, selektivnim deficitom IgA, autoimunim bolestima štitnjače i jetre).

Diagnostiki pristup detetu i adolescentu sa znakovima i simptomima koji ukazuju na celijakiju

Prvi diagnostički korak je dokazivanje prisutnosti tipičnih serumskih antitela. Početni test je određivanje IgA anti-transglutaminskih antitela i ukoliko ne poznajemo vrednosti celokupnih serumskih IgA moramo ih istovremeno odrediti. Kod simptomatskih osoba kod kojih smo napravili testiranje brzim testom, rezultat potvrđujemo još i klasičnim serološkim testovima.

U dece i adolescenata sa simptomima i znakovima tipičnim za celijakiju i jako visokim titrom antitela tTG koji je 10 puta veći od gornje granice normalnih vrednosti, pedijatar gastroenterolog u razgovoru sa roditeljima i bolesnikom zavisno od njegove starosti) predloži dodatne laboratorijsk pretraživanja (EMA i HLA) koje je potrebno učiniti da bi celijakiju potvrdili bez biopsije sluznice tankog creva. Ako su EMA i HLA DQ2 ili HLA DQ8 pozitivni, novo otkriveni bolesnik može započeti lečenje bezglutenskom dijetom.

Kod svih ostalih bolesnika sa kliničkom sumnjom na celijakiju, a koji nemaju 10 puta više titrove anti tTG, diagnostički postupak zahteva biopsiju sluznice tankog creva uz određivanje HLA i drugih seroloških markera.

Diagnozu celijakije uvek postavlja pediatar gastroenterolog koji ima iskustva sa celijakijom. Bezglutenska dieta se uvodi tek po zaključenom diagnostičkom postupku, kad je konačna diagnoza potvrđena. Svi zdravstveni radnici  moraju znati da prelaz na bezglutensku dietu u vreme kad celijakiju još nismo potvrdili ili isključili nije adekvatan i može dovesti u zbludu  te onemogućiti postavljanje verodostojne diagnoze.

Diagnostički pristup asimptomatskoj deci i adolescentima sa povećanim rizikom za razvoj celijakije

Test prvog izbora u diagnostičkom postupku asimptomatske dece i adolescenata sa povećanim rizikom za celijakiju je HLA testiranje. Negativni nalaz za HLA DQ2 i DQ8 znači vrlo malu verovatnost za celijakiju. Ako su genetski markeri pozitivni moramo odrediti prisutnost antitela tTG, odrediti vrednosti serumskih IgA, odrediti EMA. Ukoliko su serološki markeri pozitivni potrebno je napraviti biopsiju tankog creva. Svi bolesnici sa postavljenom diagnozom celijakija moraju doživotno biti na bezgultenskoj dijeti, a poželjno je i da se redovno  zdravstveno kontrolišu  i prate.

U Europi društva za celijakiju imaju veliku ulogu u osiguravanju socialno- ekonomskih potreba bolesnika, organiziranjem edukacije i širenjem znanja o celijakiji, izdavanjem informativnog materiala, organiziranjem rehabilitacije te na taj način doprinose povećanju kvaliteta života bolesnika sa celijakijom.

Prof. dr. Dušanka Mičetić-Turk, dr. med