Osteoporoza u celijačnoj bolesti
Celijačna bolest je doživotno, autoimuno oboljenje kod genetski predisponiranih osoba. Procena je da oko 1% svetske populacije boluje od celijačne bolesti. U celijačnoj bolesti osteoporoza je čest poremećaj. Prevalenca osteoporoze kod bolesnika sa celijačnom bolešću (3.4%) je značajno veća nego u opštoj populaciji (0.2%).
Osteoporoza je poremećaj u kojem dolazi do smanjenja mase koštanog tkiva i sledstveno povećana sklonost ka prelomima. Kost je izrazito dinamično tkivo koje se konstantno obnavlja.Ovaj proces je kontrolisan kompleksnim mehanizmima i vodeće uloge imaju dve vrste ćelilja: osteoklasti (ćelije koje uklanjaju koštanu masu) i osteoblasti (ćelije zadužene za izgradnju nove kosti). Tokom detinjstva koštano remodelovanje je balansirano, čime se obezbeđuje konstantna koštana masa. U pubertetu dolazi do ubrzanog povećanja koštane mase. Ovo povećanje je najintenzivnije na početku puberteta, a traje do kraja druge decenije života. Od treće decenije života proces resorpcije kostiju preovladava proces formiranja kosti, zbog čega kosti postaju smanjene gustine, istanjene i lomljivije. Ukoliko u pubertetu i ranoj adolescenciji nije postignuta maksimalna koštana masa, postojaće veći rizik od razvoja osteoporoze i preloma kostiju u kasnijoj životnoj dobi.
Ishrana je bitan faktor u održavanju balansiranog metabolizma koštanog tkiva. Adekvatnom ishranom obezbeđuju se neophodni supstrati, na prvom mestu vitamin D i kalcijum. Kalcijum je osnovni sastavni element kostii on obezbeđuje njihovu čvrstinu. On je i sastavni deo brojnih enzima u organizmu, pa je neophodno da njegova koncentracija u krvi uvek bude u granicama normale. Koštani sistem predstavlja rezervoar kalcijuma. U situacijama kada apsorpcija kalcijuma iz creva nije dovoljna, povećava se oslobađanje kalcijuma iz kostiju, uslovljavajući smanjenje koštane mase. Razlog smanjene apsorpcije kalcijuma može biti ili nedovoljan unos hranom ili malapsorpcija.Vitamin D unesen hranom, podleže brojnim transformacijama u organizmu: prvo u jetri prelazi u oblik 25-hidroksivitamin D (25-[OH]D),a nakon toga u bubrezima u 1,25-[OH]2D. Oblik1,25-[OH]2Dje aktivna forma vitamina D, sa brojnim funkcijama u organizmu, a jedna od njih je stimulacija apsorpcije kalcijuma iz hrane. Koncentracija 25-[OH]D ukazuje na nutritivni status vitamina D. U situaciji kada je smanjena apsorpcija kalcijuma u crevu, dolazi do smanjenja kalcijuma u krvi. To dovodi do povećanog oslobađanja paratiroidnog hormona (PTH) iz paratiroidnih žlezda. Uloga PTH je da poveća oslobađanje kalcijuma iz kosti i poveća reapsorpciju kalcijuma na nivou bubrega, kako bi se koncentracija kalcijuma normalizovala u krvi. Takođe, PTH povećava transformaciju vitamina D u aktivan oblik (1,25-[OH]2D), čime se povećava apsorpcija kalcijuma iz hrane u crevima.
Razlog nastanka osteoporoze u celijačnoj bolestije multifaktorijalan: malapsorpcija, hronično zapaljenje, autoimuni poremećaj,hormonski disbalans i ishrana.
*Malapsorpcija: U celijačnoj bolesti dolazi do disfunkcije enterocita (ćelije sluznice creva čija je osnovna uloga apsorpcija hranljivih materija iz hrane). Posledica njihove poremećene funkcije je malapsorpcija (smanjena apsorpcije) nutrijenata iz hrane, između ostalih i vitamina D i kalcijuma.
*Hronično zapaljenje: U inflamatornim (zapaljenskim) poremećajima, uključujući i celijačnu bolest, dolazi do hroničnog oslobađanja proinflamatornih citokina. Putem krvi citokini dospevaju do osteoklasta koji povećavaju resorpciju koštanog matriksa i smanjenje koštane mase.
*Autoimuni poremaćaj: Auto-antitela dovode do poremećenog balansa metabolizma kostiju, stimulišući resorpciju koštanog matriksa.
*Hormonski disbalans: Pored povećanog paratiroidnog hormona, u celijačnoj bolesti dolazi do niza hormonskih poremećaja koji uslovljavaju smanjenje koštane mase. Jedan od njih je nedostatak hormona rasta i/ili smanjenje njegovog efekta. Negativni efekat može imati i disbalans polnih hormona.
*Ishrana: Kao što je već rečeno, ishrana ima bitnu ulogu u adekvatnoj mineralizaciji kostiju. Adekvatan unos nutrijenata, minerala i vitamina hranom je neophodan za balansirani metabolizam koštanog tkiva.
Metoda za procenu koštane gustine je denzitometrija. Metodom se kvantifikuje (određuje količina) kalcijuma u tkivu. Rezultat se poredi sa rezultatima zdravih osoba, na osnovu čega se izračunava T-skor. Normalan T-skor je od 0 do -1, T-skor od -1 do -2.5 označava osteopeniju, a vrednost ispod – 2.5 osteoporozu.
Postavlja se pitanje dali svakoj osobi sa celijačnom bolešću treba raditi denzitometriju. Smatra se da ga treba uraditi osobama koje imaju povećan rizik od preloma kostiju, a to subolesnici: koji se ne pridržavaju dijete bez glutena, koji su na terapiji kortikosteroidima, sa hipogonadizmom, osobe starije od 70 godina, osobe sa BMI (body mass index)<20 i/ili ukoliko su prethodnom periodu imale prelome kosti.
Za sada jedina terapijska opcija za osobe sa celijačnom bolešću je dijeta bez glutena. Striktno pridržavanje ove dijete je apsolutno neophodno da bi došlo do korekcije osteopenije, odnosno osteoporoze kod obolelih od celijakije. Studije su pokazale da kod dece sa celijakijom, koja su imala osteopeniju ili osteoporozu, nakon godinu dana adekvatne ishrane dolazi do normalizacije gustine kostiju. Kod odraslih sa celijakijom,najveće poboljšanje u koštanoj gustini se postiže u prvoj godini bezglutenske dijete. Međutim, sama dijeta bez glutena neće dovesti do potpunog oporavka koštane gustine, pa kod ovih bolesnika treba razmotriti uvođenje suplemenata, vitamina D i kalcijuma.
Uopšteno govoreći, dijeta bez glutena ima manje nutrijenata, vitamina i minerala. Ispitivanja su pokazala da osobe sa celijačnom bolešću, a koje su na ishrani bez glutena, unose manje količine od preporučenih vitamina D i kalcijuma. Jedna od studija je pokazala da 76 – 88% dece i 85% adolescenata koji su na dijeti bez glutena imaju nedovoljan unos kalcijuma. Ipak i dijetom bez glutena moguće je uneti optimalnu koncentraciju kalcijuma i vitamina D, kao i drugih minerala i vitamina, a ključnu ulogu u planiranju balansirane bezglutenske dijete ima nutricionista. Suplemente treba uvesti ukoiko se bezglutenskom dijetom ne mogu uneti preporučene dnevne potrebe kalcijuma i vitamina D. Pored pravilne ishrane, stil života mora biti modifikovan u pravcu fizičke aktivnosti prekida pušenja i smanjenja konzumiranja alkohola.
Dr.Nataša Dragutinović, pedijatar, UDK Tiršova